可吸收螺钉在股骨头骨折手术中的应用

　　可吸收螺钉在股骨头骨折手术中的应用

　　【摘要】 目的 探讨可吸收螺钉治疗股骨头骨折的临床疗效。方法 对我院1999年1月至2006年7月以来15 例股骨头骨折病人行切开复位可吸收螺钉内固定。结果 14 例随访1～3年，1 例失访。按美国骨科学会髋关节功能恢复状况评分：优7 例，良4 例，可2 例，差1 例，优良率79％。结论 应用可吸收螺钉治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨头骨折是一种有效、实用的方法。

　　【关键词】 股骨头骨折 固定 可吸收螺钉

　　可吸收钉作为一种无毒，无抗原，可吸收的材料，已被广泛应用于各种关节内骨折。本文就可吸收钉在股骨头骨折手术中的应用进行阐述。股骨头骨折有较多的分类方法，本组采用Pipkin分型讨论股骨头骨折：Ⅰ型指骨折片位于圆韧带之下；Ⅱ型指骨折片位于圆韧带之上；Ⅲ型指损伤中的任何一种伴有股骨颈骨折；Ⅳ型指损伤中的任一种伴有髋臼骨折。用传统股骨头骨折内固定材料治疗存在再次取出问题。我院1999年1月至2006年7月使用可吸收螺钉治疗股骨头骨折15 例，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组15 例，男12 例，女3 例；年龄19～55 岁，平均26 岁。车祸伤14 例，坠落伤1 例。Pipkin Ⅳ型股骨头骨折4 例均伴髋关节后脱位，Pipkin Ⅱ型股骨头骨折3 例伴后脱位3 例，Pipkin Ⅰ型股骨头骨折3 例伴髋关节后脱位2 例。股骨头骨折块最小1.6 cm×2.0 cm×2.5 cm，最大3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。

　　1.2 治疗方法 15 例患者9 例伴有髋关节脱位1 例手法复位失败，急诊行手术复位内固定，术中见股骨头骨折旋转180°，余8 例复位后24 h手术。采用硬膜外麻或全麻，根据术前CT及三维重建明确骨折片所在部位及Pipkin分型。选用Smith?peterson或Kocher?langenbeck入路，显露骨折，清理断端，将股骨头折块复位，并用直径为1.2 mm的克氏针垂直于骨折断端临时固定。内固定材料为可吸收拉力螺钉，成份为聚丙交酯(SR?PLLA)，螺钉直径3.5 mm，长度35～40 mm。术后防旋鞋或下肢皮牵引4～6周，8～10周后扶双拐行走。

　　在需钻孔处软骨用直径5.0 mm环钻作圆形软骨全层带部份骨质切开，掀起并牵开，用直径为3.2 mm钻头钻孔，垂直骨折块钻空，尽可能钻透对侧皮质，但不穿过对侧软骨面。经过测深器测深，再用配套的攻丝锥攻丝，拧入适当长度的直径4.5 mm可吸收螺钉。同时将螺帽埋于股骨头内，并将掀起的软骨回植。手术中为了使骨折达到解剖复位，切断圆韧带并未导致疗效差的病例数量上升［1］。

　　对Pipkin Ⅳ型股骨头骨折伴髋臼后唇骨折者、髋臼后唇骨折伴髋关节后脱位者及髋臼后上唇骨折者来说，伴髋关节后脱位者均可酌情使用可吸收拉力螺钉。有股骨头骨折者先行股骨头骨折固定，复位后再行髋臼后唇骨折固定。髋臼后唇、后上唇骨折伴髋关节后脱位者先行髋关节复位，再行臼唇骨块复位固定。15 例股骨头骨折中12 例用2枚可吸收钉固定，以防止骨折块移位；2 例因骨折块较小用1枚可吸收钉固定；1 例辅以可吸收棒固定。用可吸收钉治疗股骨头骨折者术后常规皮牵引3周，术后8周酌情扶拐下地活动，半年后负重。术后要辅以必要的肌肉功能训练，酌情使用抗凝药物预防下肢静脉血栓形成。15 例中的1 例出现过下肢静脉血栓现象，为早期手术55 岁女性患者，经融栓处理后治愈，要引起警惕。本组未涉及Pipkin Ⅲ型股骨头骨折应用可吸收钉固定，该型骨折可用空心钛钉固定或直接行股骨头置换。我院早期使用可吸收钉固定9 例髋臼唇骨折，其中2 例骨折块术后移位明显，带来了不必要的医疗风险及延长了患者的卧床时间，不利于患者康复。后来我院放弃继续在该部位使用可吸收钉。术中选择合适的解剖内固定可以取得良好的手术效果，患者无特殊不适，内固定亦可以不取出。

　　术后1～3年随访，按美国骨科学会髋关节功能恢复状况评分［2］，优：无痛，步态正常，关节活动至少为正常范围的75％，X线检查无明显或轻度关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50％，X线片可见关节面硬化、间隙狭窄、有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50％，X线片可见有明显关节面硬化、间隙狭窄和骨赘形成；差：显着疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片见有骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。本组优7 例，良4 例，可2 例，差1 例。评分差的1 例为56 岁女性患者，术后13个月改行全髋关节置换术。典型病例X线片。

　　3 讨 论

　　3.1 生物学特点 以自增强－聚丙交酯为材料生产的拉力螺钉已广泛用于治疗松质骨骨折、截骨内固定及关节融合内固定。SR?PLLA生物弯曲度大于130Mpa，是松质骨强度的20～30倍；拉伸强度为48Mpa，置入体内2 h后开始发生轴向膨胀、纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更牢固；可吸收时间长达2～4年［3］。由于Pipkin Ⅱ型股骨头骨折及其血液供应破坏严重，骨折块血供较差，其临床愈合时间一般需要3个月，而髋关节位置较深、周围肌肉发达、关节面受力较大，髋臼股骨头骨折内固定时，内固定物随剪力增大易致内固定失败而发生术后骨折移位。而SR?PLLA因其生物特点能可靠的固定骨块，并且降解速度慢、机械强度维持时间长，因此SR?PLLA内固定物可用于固定承受力较大的股骨头关节面骨折。

　　3.2 适应证 广泛应用于Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨头骨折。对年龄较大的Pipkin Ⅱ、Ⅲ型股骨头骨折患者，最好行人工关节置换术。Pipkin Ⅳ型股骨头骨折多数是由髋关节脱位所致，往往遭受严重暴力，而且存在胸部、腹、颅脑损伤、四肢骨折等多发伤，病情危重。因此及时正确的纠正创伤性休克，掌握好手术内固定股骨头骨折及髋臼骨折的时机，准确的手术操作，恰当的术后处理是手术成功的关键。

　　3.3 临床体会 股骨头骨折是一个特殊部位的骨折。以往均采用金属螺钉固定，虽然得到了较可靠的固定，但术后骨质疏松、金属对局部组织腐蚀形成微循环障碍，需要2次手术破坏股骨头的血供，导致股骨头缺血坏死的风险增大。采用可吸收钉内固定治疗股骨头骨折，只要把握好手术时机、准确的手术操作、恰当的术后处理，就能取得良好的效果。可吸收钉内固定治疗股骨头骨折，具有较好的适用价值，是一种值得推广的理想方法。可吸收钉治疗股骨头骨折有以下优点：a)在金属内固定物取出条件下，可吸收材料更经济，且省除了二次手术所需的住院时间，减少了痛苦。用可吸收材料内固定，无金属内固定物突入关节内损伤软骨之忧，减少了感染机会。而部分病例会出现局部无菌性异物反应，部分关节内骨折会引起骨关节炎，这与降解产物进入关节腔有关。可吸收钉被埋于软骨下，减少对关节腔的刺激，有利于可吸收钉的吸收。目前不主张早期活动，这样不利于关节功能的早期恢复。b)段宏等［4］和李开南等［5］报道，SR?PLLA螺钉在降解过程中生物降解率明显滞后于生物吸收率，故降解产物不会在骨组织局部堆积而产生副作用，SR?PLLA螺钉的初始剪切强度是松质部骨质的3～4倍，植入体内12周后仍与松质部骨质剪切强度相当，故足以维持股骨头骨质的早期稳定。固定后，骨折的微动可加速骨折愈合，避免了金属应力遮挡性骨质疏松发生，是取代金属内固定物治疗股骨头骨折的理想材料与方法。我们的经验Pipkin Ⅳ型股骨头骨折患者，股骨头可用SR?PLLA螺钉固定。髋臼后壁承重区用钛金属螺钉固定或解剖钢板固定更为可靠，更符合生物力学原则。c)无菌包装、无需消毒、使用高效、创伤小、出血小。d)有利于病人进行全面的MRI检查。术中克氏针临时固定后留孔，有利于避免骨内高压、缓解疼痛、增加骨愈合。另外，应当积极预防和治疗下肢静脉血栓、股骨头缺血坏死［6］、退行性骨关节炎等并发症。